医療保険制度の違い;日本 VS 米国

医療

新型コロナウィルス感染症(Covid-19)はパンデミックとなり世界中に蔓延していいます。日本には公的健康保険制度があり、日本国民は100%加入しているため、3割負担もしくは1割負担で平等な医療を受けることができます。これは世界に誇れる制度であり、日本国民で良かったと新型コロナウィルス感染症の発生でしみじみと感じております。

しかしながら、世界には、病気になっても医療費が高額なため病院を受診することが出来ない人々が多くいます。その代表格が米国です。

アメリカでは2018年時点で2750万人が健康保険に未加入。加入している人でも医療費が高額なため医者に行くのをためらい、症状が出ても自己診断に頼る人が多いそうです。CDCは直接は言及していませんが、アメリカでも新型コロナウイルスの感染がすでに拡大している可能性を指摘する声が上がっています。

なぜ、無保険の人がおおくいるのでしょうか?

それは、アメリカと日本では公的健康保険制度が大きく異なるためにこのような状況になっております。

日本の公的医療保険

国民皆保険制度のもとで日本国民全員が加入している公的医療保険。加入の証である保険証は普段から身分証明などに使う方が多いと思いますが、では、自分がどんな種類の医療保険に加入しているかご存じでしょうか? 代表的なものとして国民健康保険と健康保険(社会保険)の2つがありますが、さらに健康保険(社会保険)も加入者の職種によって複数の保険に分かれているのです。

米国の医療保険について

日本では国民皆保険制度を導入しているが、アメリカでは受給資格がある人のみ公的医療保険制度に加入できる。主な公的医療保険制度として、メディケア(Medicare)メディケイド(Medicaid)があります。

メディケアは、65歳以上の高齢者、身体障がいを持つ人、および透析や移植を必要とする重度の腎臓障害を持つ人を対象とした連邦政府が運営する制度です。

メディケイドは、低所得者を対象に、州政府と連邦政府によって運営されている。 そのため、これらの制度の対象外となる人は民間の保険への加入を検討する必要があります。

国勢調査局(US Census Bureau)の最新の統計結果によると、2016年の保険未加入者は全米で約2,810万人(国民の約8.8%)となっています。
以下では、アメリカの健康保険を理解する上で必要な基本知識、日本で加入済みの保険の利用、および最新の動向について説明いたします。

米国の医療保険の種類

Indemnity

通常、Indemnityの場合、医療機関は自由に選択でき、紹介状(referral)なしで、専門医にかかることができます。医師が直接保険会社に医療費を請求し、保険会社から保険給付を得てから保険加入者に差額を請求する場合もあれば、保険加入者が一旦、医療費の全額を立て替え、保険会社に保険給付を請求しなければならない場合もあります。

PPO (Preferred Provider Organization)

PPOとは保険会社が、病院や医師など医療機関と契約してネットワークを形成したものです。ネットワーク内の医療機関を利用した場合、医療費の支払いに対し事前に取り決められた割引料金が適用されます。ネットワーク外の医療機関の利用も可能であるが、通常、保険加入者の負担がネットワーク内の医療機関の利用に比べて多くなります。就業者向け医療保険ではPPOが現在主流であり、地域差はあるものの、約5割がPPOを利用しています。

HMO( Health Maintenance Organization)

保険加入者は、HMOネットワークに加盟する主治医(Primary Care Physician)を指定し、その主治医が適切な医療を指示するプランです。一般的に、緊急時を除き、ネットワーク外の医療機関を利用した場合、保険は適用されません。

POS(Point of Service)

PPOとHMOの中間プランです。通常、主治医を指定しなければならない点は、HMOと類似しています。一般的に、ネットワーク内であれば、主治医の紹介なしでも他の医療機関を利用することが可能です。ネットワーク外の医療機関を利用する場合は、主治医からの紹介が必要な場合もあり、また、保険加入者の負担はネットワーク内の医療機関の利用に比べて大きくなります。

HDHP (High Deductible Health Plan)

従来の保険プランに比べ自己負担額(免責額)が高く設定されたプランで、HSA(Health Savings Account)やHRA(Health Reimbursement Arrangement)など、医療費の支払を目的に非課税で拠出・積立が可能な医療積立口座と併用して利用することができます。
内国歳入庁(IRS)によるHDHPの2018年度の規定は、Deductibleが本人1,350ドル以上、家族計2,700ドル以上、Out-of-Pocket-Maximumは本人6,650ドル以下、家族計1万3,300ドル以下となっています。

米国の健康保険への加入方法

アメリカでは、多くの人が、勤務する企業または所属する団体を通じて健康保険プランに加入しています。このような保険プランは団体保険と呼ばれる。団体保険へのアクセスがない人は、各自で保険プランを購入することになります。

団体保険への加入

団体保険は一般的に、勤務する企業により提供されます。企業によっては、複数のプランを従業員に提示し、その中から従業員に加入するプランを選択させる場合もあれば、企業が選んだプランのみ提供がされる場合もあります。また、医療保険の他に歯科保険や視力矯正保険が提供されているかは、企業によって異なる。特別なケースを除いては、通常、保険に一旦加入すると、次のOpen Enrollment Period(保険加入申し込み期間、通常年に一度)まで他のプランに変更することはできません。

また、会社の福利厚生制度として健康保険プランが提供されている場合、企業が保険料の全額または一部を負担する場合がある。その場合、個人で保険料を全額負担するよりも、保険料の自己負担額は少なくなります。

個人保険への加入

自営業または勤務先企業が従業員に対し保険を提供していない場合は、各自で保険プランを購入することになります。個人で保険に加入する場合、特別なケースを除いては基本的に、その保険料は全額個人の自己負担となるため、保険プラン購入の際は、様々な保険会社のプランを比較し、自分のニーズや予算に適した保険プランを選択することが重要であります。

日本の健康保険(健保)

アメリカ滞在中も引き続き日本の健保に加入している場合、アメリカでの医療機関利用を海外療養費として、保険給付の請求をすることが可能です(ただし日本で保険の対象となる治療に限る)。プロセスとしては、まず自身で医療費を一旦立て替えた後、日本の健保に請求する。この際、診断書の和文訳を求められることが多い。詳細に関しては、自身の加入する健康保険組合もしくは市区町村に問い合わせる必要があります。

米国はこのような状況から、2750万人が健康保険に未加入者が症状が出ても自己診断に頼る人が多いため、感染が爆発的に増加することが懸念されます。

先週末にトランプ大統領が500億ドル(5兆円)規模の費用をコロナウィルス感染症及び治療に会えてることが報道されており、今後の米国の動向に目が離せない状況です。

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